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New Jersey
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El número de identificación de empleador federal (EIN):
Descripción de operaciones o código de SIC:


Información sobre el vehículo:

Vehículo     Año              Marca              Modelo             Carrocería
     1        
     2        
     3        

Información adicional sobre los vehículos:

                      Millas        Costo                                        Dónde
Vehículo    Manejado     Nuevo            VIN #               En Garaje
     1             
     2             
     3             

Información sobre la Cobertura de Seguro de Auto Comerical de New Jersey:

                           Seguro de
                 Responsibilidad Civil      Propiedad               Sin seguro
Vehículo   Límites Combinados           Daños          Límites Combinados            Médico
     1                                                         
     2                    IGUAL                     IGUAL                  IGUAL                         IGUAL
     3                    IGUAL                     IGUAL                  IGUAL                         IGUAL


                     Cobertura
                  contra choque                   Amplia
Vehículo       Deducible                    Deducible
     1             
     2             
     3             

Información sobre el Conductor de New Jersey:

                            Conductores                     Fecha de                                    Conductores
Conductor               Nombre                       Nacimiento      Género        Número del permiso de conducir
     1                   
     2                   
     3                   

¿Son cada de las antecedentes de conducción de sus empleados
libre de accidentes y violaciones durante los últimos 5 años?
Conductor
     1         ¿Si dice que no, cuántos accidentes tuvieron?    ¿Cuántas violaciones? 
     2         ¿Si dice que no, cuántos accidentes tuvieron?    ¿Cuántas violaciones? 
     3         ¿Si dice que no, cuántos accidentes tuvieron?    ¿Cuántas violaciones? 

¿Fue suspendido algunos de los permisos de conducir de sus empleados durante los últimos 5 años?
Conductor
     1      
     2      
     3      

Información Reciente sobre su Seguro:

Compañía de Seguro actual: 
Fecha de expiración de la póliza: (mes/día/año)
Pérdidas durante los últimos 3 años:
La cantidad pagada por cada pérdida: $
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Park, Edgewater, North Bergen, Secaucus, Fairview, Ridgefield, Fort Lee, Leonia,
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Bogota, Ridgefield Park, Little Ferry, Hackensack, Maywood, Teterboro, South
Hackensack, Rochelle Park, Moonache, Lodi, Hasbrouck Heights, Saddle Brook,
Garfield, Elmwood Park, Woodridge, Carlstadt, East Rutherford, Lyndhurst,
Rutherford, Wallington, Passaic, Clifton, Paterson, Totowa, West Paterson, Little
Falls, Great Notch, North Caldwell, Cedar Grove, Verona, Montclair, Bloomfield, West
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