Su Nombre: 
Dirección:  
Ciudad:      
New Jersey
Código postal:    
Teléfono Del Día:     Extensión:
Teléfono de la Noche:      Fax:
(Correo Electrónico - Requerido)
Cómo podemos contactarle:
Fecha de nacimiento:              (mes/día/año)
Género:    Altura:  ft. 
Peso:    ¿Fuma Ud.?
¿Tiene Ud. seguro de salud de cuidado a largo plazo?
Prima actual ahora mismo:$  por mes

Información sobre la cobertura de Seguro de Cuidado a Largo Plazo de New Jersey:

Se solicita la cobertura para:
Daily Benefit Amount: $  
Período de beneficio que desea:
Período de la Eliminación:
Modo de pago:               

Información sobre sus activos:
¿Posee o alquila Ud. su residencia primaria?
¿Cuánto suman sus activos ahora mismo en total?   

Medical Information:
¿Está tomando Ud. algunas recetas o medicaciones sin receta médica
ahora mismo o las ha tomado durante los últimos 12 meses?

Si dice que "sí", enumere por favor la información abajo.

Nombre de la medicación:    Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

Nombre de la medicación:   Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

Nombre de la medicación:   Dosificación:
Frecuencia:    Condición:


¿Será asegurado/a su esposo/a?
Esposo: Su Nombre:     
Fecha de nacimiento del espos/de la esposa:  (mm/dd/yyyy)
Género del esposo/de la esposa:   Esposo Altura:  ft. 
Esposo Peso:
¿Fuma su esposo/a?  
¿Es el solicitante casada/o con el esposo/La esposa?

¿Está tomando su esposo/a algunas recetas o medicaciones sin receta
médica ahora mismo o las ha tomado durante los últimos 12 meses?

Si dice que "sí", enumere por favor la información abajo.

Nombre de la medicación:   Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

Nombre de la medicación:   Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

Nombre de la medicación:   Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

Comentarios adicionales o peticiones:



Haga clic abajo en "Someter Información para la Cotización" para
someter su solicitud para una cotización de Seguro de Cuidado a Largo
Plazo de New Jersey.* *

***La información recibida del formulario para la cotización de Seguro Cuidado a Largo Plazo de New Jersey mandada a American Insurance Services Agency será solamente para nosotros y nuestro uso y no será vendida, distrubida o entregada a terceros ni a otros grupos. Se basa la cotización en la información que Ud. nos proveyo y eso no guarantiza que aceptaremos el riesgo. La cobertura precisa está sujeta al hecho de que se reúne con las pautas del aseguramiento y los términos, condiciones y exclusiones de la póliza según lo expedido. Por someter esta solicitud Ud. reconoce que ésta no es ni una oferta de seguro ni una garantiza de seguro. Rellenar este formulario no le da derecho a Ud. el Seguro de Cuidado a Largo Plazo. Somos autorizados en New Jersey, y no proveemos cotizaciones para otros estados.


Información sobre el Solicitante:
Cotización de Seguro de Cuidado
a Largo Plazo de New Jersey
¡Proveemos servicios asequibles de
pólizas de Seguro de Cuidado a Largo
Plazo a través de New Jersey!
Contáctenos sobre
Seguro de Carro, Salud,
Moto, Barco y
Apartamento a 732-
680-4444.
Además de Seguro de
Carro, también
ofrecemos primas
asequibles de pólizas
de Seguro del Hogar.
American Insurance
Services Agency
1129 Raritan Road
Clark, New Jersey 07066
(732) 680-4444
Fax: (732) 680-4067
American Insurance Services Agency
Copyright 2004-2008 Todos los derechos reservados
Sitio construido y mantenido por
InsuranceWebsiteServices.com
Ofrecemos primas asequibles de pólizas de seguro de cuidado a largo plazo a los
residentes de los condados siguientes y de las ciudades siguientes de New Jersey:
Union County, Essex County, Bergen County, Passaic County, Sussex County,
Morris County, Warren County, Hunterdon County, Somerset County, Middlesex
County, Monmouth County, Mercer County, Burlington County, Clark, Newark,
Jersey City, Elizabeth, Rahway, Colonia, Iselin, Avenel, Woodbridge, Port Reading,
Carteret, Perth Amboy, Fords, South Amboy, Metuchen, Plainfield, Dunellen, South
Plainfield, Green Brook, Fanwood, North Plainfield, Cranford, Scotch Plains,
Westfield, Union, Millburn, Springfield, Mountainside, Gillette, Warren, Watchung,
Stirling, Millington, Middlesex, Martinsville, Piscataway, Edison, New Brunswick,
Highland Park, North Brunswick, Sayreville, East Brunswick, Somerset, Milltown,
South River, Bound Brook, Somerville, Bridgewater, Bayonne, Linden, Roselle,
Hoboken, Union City, Weehawken, West New York, Guttenberg, Cliffside Park,
Edgewater, North Bergen, Secaucus, Fairview, Ridgefield, Fort Lee, Leonia,
Palisades Park, Englewood Cliffs, Englewood, Bergenfield, Teaneck, Paramus,
Bogota, Ridgefield Park, Little Ferry, Hackensack, Maywood, Teterboro, South
Hackensack, Rochelle Park, Moonache, Lodi, Hasbrouck Heights, Saddle Brook,
Garfield, Elmwood Park, Woodridge, Carlstadt, East Rutherford, Lyndhurst,
Rutherford, Wallington, Passaic, Clifton, Paterson, Totowa, West Paterson, Little
Falls, Great Notch, North Caldwell, Cedar Grove, Verona, Montclair, Bloomfield,
West Orange, Glen Ridge, Belleville, Nutley, Kingsland, North Arlington, Kearney,
Harrison, East Orange, East Newark, Orange, Irvington, South Orange, Hillside,
Townley, Livingston, Wayne, Trenton, Camden, Atlantic City, Princeton, Vineland,
Willingboro, and Toms River, NJ.
American Insurance
Services Agency de
Clark, NJ ofrece
servicios asequibles y
con experiencia de
Seguro personal a
través de New Jersey!
Cotizaciones de
Seguro Personal
Cotización de Seguro de
Cuidado a Largo Plazo