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Cómo podemos contactarle:
Fecha de nacimiento:              (mes/día/año)
Género:    Altura:  ft. 
Peso:    ¿Fuma Ud.?

  Información de Medicare ahora mismo
¿Está cubierto por Medicare "Parte A"?
Si dice "No," ¿Cuándo tiene derecho a Parte A?  (mm/dd/yyyy)

¿Está cubierto por Medicare "Parte B"?
Si dice "No," ¿Cuándo tiene derecho a Parte B?  (mm/dd/yyyy)

¿Está cubierto para asistencia médica por el programa de Medicaid del estado?
...como un beneficiario Medicare de bajos ingresos?
...como un beneficiario calificado de Medicare?       
...para otros beneficios médicos de Medicaid?         

¿Tiene Ud. otra póliza de Seguro Suplementario
de Medicare o certificado vigente? 
Si dice "Sí," ¿Tiene la intención de reemplazar su póliza o certificado vigente
actual con esta póliza (certificado), y de ser así,¿cuál es la fecha de
terminación?   (mm/dd/yy)

Preguntas de la cotización de Seguro Suplementario de Medicare
¿Dentro de los últimos 2 años ha sido consciente de, diagnosticado con,
o tratado por un miembro de la profesión médica para: cardiopatía o desorden
cardiaco, apoplejía, cáncer, dependencia de drogas o de alcohol, desorden
mental, la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, enfermedad neurológica,
enfermedad hepática, enfermedad de disco espinal, desorden de rodilla o de
cadera, o amputación causada por la enfermedad? 

¿Ha sido ingresado a un hospital dentro de los últimos 12 meses para ser
así recluido o ha sido dejado inválido más que 5 días dentro de los
últimos 12 meses? 

¿Durante los últimos 5 años ha sido diagnosticado por un miembro
de la profesión médica de tener el Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA), Complejo Relacionado con el SIDA (ARC) o ha
probado positivo por SIDA? 

¿Tiene Ud. enfermedad de Parkinsons o esclerosis múltiple o lateral? 

¿Ahora mismo es Ud. ingresado o recluido en centro de enfermería
especializada, o es Ud. postrado en cama o recluido en una silla de ruedas? 

¿Ha sido diagnosticado con la enfermedad de Alzheimer, demencia senil,
sindrome orgánico del cerebro, u otra enfermedad de senilidad? 

¿Tiene Ud. enfermedad del riñon que requiere diálisis o diabetes que
requiere más de 50 unidades de insulina diariamente? 

¿Tiene Ud. enfisema, enfermedad de obstrucción pulmonar crónica (COPD)
u otras enfermedades pulmonares crónicas? 

¿Ha sido aconsejado tener cirugía o tomar exámenes médicos que no
han sido efectuado? 

¿Ha usado tabaco en cualquiera forma durante los últimos 12 meses? 

¿Ahora mismo toma algunos medicamentos recetados o los que se
compran sin receta durante los últimos 12 meses? 

Si dijo "Sí" a la pregunta arriba, por favor provea la información
necesaria abajo:

Nombre de la medicación:    Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

Nombre de la medicación:   Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

Nombre de la medicación:   Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

Preguntas de Salud e Información sobre su esposa/o

¿Asegurará a su esposa/o?
Esposo: Su Nombre:   
Fecha de nacimiento del espos/de la esposa:  (mm/dd/yyyy)
Género del esposo/de la esposa:   Esposo Altura:  ft. 
Esposo Peso:
¿Fuma su esposo/a?  

  Información actual de Medicare de su esposa/o
¿Está cubierta su esposa/o por Medicare "Parte A"?
Si "No," ¿cuándo la tendrá derecho?  (mm/dd/yyyy)

¿Está cubierta su esposa/o por Medicare "Parte B"?
Si "No," ¿cuándo la tendrá derecho?  (mm/dd/yyyy)

¿Está cubierta para asistencia médica por el programa de Medicaid del estado?
...(Esposo) como un beneficiario Medicare de bajos ingresos?
...(Esposo) como un beneficiario calificado de Medicare?       
...(Esposo) para otros beneficios médicos de Medicaid?         

¿Tiene su esposa/o otra póliza de Seguro Suplementario de Medicare o certificado vigente?
Si dice "Sí," ¿Tiene su esposa/o la intención de reemplazar su póliza
o certificado vigente actual con esta póliza (certificado), y de ser así,
¿cuál es la fecha de terminación?   (mm/dd/yyyy)

Questions for Medicare Supplement Insurance Quote (Spouse)
¿Dentro de los últimos 2 años ha sido su esposa/o consciente de, diagnosticado con,
o tratado por un miembro de la profesión médica para: cardiopatía o desorden
cardiaco, apoplejía, cáncer, dependencia de drogas o de alcohol, desorden
mental, la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, enfermedad neurológica,
enfermedad hepática, enfermedad de disco espinal, desorden de rodilla o de
cadera, o amputación causada por la enfermedad? 

¿Ha sido ingresado su esposa/o en el hospital dentro de los últimos
12 meses para ser así recluido o ha sido dejado inválido más que
5 días dentro de los últimos 12 meses? 

¿Durante los últimos 5 años ha esposo diagnosticado por un miembro
de la profesión médica de tener el Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA), Complejo Relacionado con el SIDA (ARC) o ha
probado positivo por SIDA? 

¿Tiene esposo enfermedad de Parkinsons o esclerosis múltiple o lateral? 

¿Ahora mismo es esposo ingresado o recluido en centro de enfermería
especializada, o es Ud. postrado en cama o recluido en una silla de ruedas? 

¿Ha esposo diagnosticado con la enfermedad de Alzheimer, demencia senil,
sindrome orgánico del cerebro, u otra enfermedad de senilidad? 

¿Tiene esposo enfermedad del riñon que requiere diálisis o diabetes que
requiere más de 50 unidades de insulina diariamente? 

¿Tiene esposo enfisema, enfermedad de obstrucción pulmonar crónica (COPD)
u otras enfermedades pulmonares crónicas? 

¿Ha esposo aconsejado tener cirugía o tomar exámenes médicos que no
han sido efectuado? 

¿Está tomando su esposo/a algunas recetas o medicaciones sin receta
médica ahora mismo o las ha tomado durante los últimos 12 meses? 

If the answer was "Yes" to the question above please
provide the necessary information below:

Nombre de la medicación:   Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

Nombre de la medicación:   Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

Nombre de la medicación:   Dosificación:
Frecuencia:    Condición:

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**La información recibida de este formulario de solicitud para una cotización de Seguro Suplementario de Medicare de New Jersey enviada a American Insurance Services Agency solamente será para nosotros y nuestro uso y no será vendida, distibuida ni entregada a terceros partidos. Se basa la cotización en la información de la póliza de Seguro Suplementario de Medicare de New Jersey que Ud. nos proveyó y eso no guarantiza que aceptaremos el riesgo. La cobertura precisa está sujeta al hecho de que se reúne con las pautas del aseguramiento y los términos, condiciones y exclusiones de la póliza según lo expedido. Por someter esta solicitud Ud. reconoce que ésta no es ni una oferta de seguro ni una garantiza de seguro. Rellenar este formulario no le da derecho a su negocio una póliza de Seguro Supelementario de Medicare de New Jersey. Somos autorizados en New Jersey, New York, y no proveemos cotizaciones para otros estados.


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Monmouth County, Mercer County, Burlington County, Clark, Newark, Jersey City,
Elizabeth, Rahway, Colonia, Iselin, Avenel, Woodbridge, Port Reading, Carteret, Perth
Amboy, Fords, South Amboy, Metuchen, Plainfield, Dunellen, South Plainfield, Green
Brook, Fanwood, North Plainfield, Cranford, Scotch Plains, Westfield, Union, Millburn,
Springfield, Mountainside, Gillette, Warren, Watchung, Stirling, Millington, Middlesex,
Martinsville, Piscataway, Edison, New Brunswick, Highland Park, North Brunswick,
Sayreville, East Brunswick, Somerset, Milltown, South River, Bound Brook, Somerville,
Bridgewater, Bayonne, Linden, Roselle, Hoboken, Union City, Weehawken, West New
York, Guttenberg, Cliffside Park, Edgewater, North Bergen, Secaucus, Fairview,
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Teaneck, Paramus, Bogota, Ridgefield Park, Little Ferry, Hackensack, Maywood,
Teterboro, South Hackensack, Rochelle Park, Moonache, Lodi, Hasbrouck Heights,
Saddle Brook, Garfield, Elmwood Park, Woodridge, Carlstadt, East Rutherford,
Lyndhurst, Rutherford, Wallington, Passaic, Clifton, Paterson, Totowa, West
Paterson, Little Falls, Great Notch, North Caldwell, Cedar Grove, Verona, Montclair,
Bloomfield, West Orange, Glen Ridge, Belleville, Nutley, Kingsland, North Arlington,
Kearney, Harrison, East Orange, East Newark, Orange, Irvington, South Orange,
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