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New Jersey
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Fecha de expiración de la póliza: (mes/día/año)

Información sobre el Seguro de Moto de New Jersey:

  Ciclo       Año             Marca               Modelo              Carrocería
     1        
     2        

Ciclo         Uso primario                      Millas que maneja al trabajo       CC's
     1                                  
     2                                  

Ciclo
     1   ¿Está el moto en el garaje (para que no se lo use)? 
            ¿Si dice que sí, se cierra?
     2   ¿Está el moto en el garaje (para que no se lo use)? 
            ¿Si dice que sí, se cierra?

¿Tiene su moto una alarma?
Ciclo
     1      
     2      

Elija las Cantidades de la Cobertura de Seguro de Moto de New Jersey:

                        Seguro de
              Responsibilidad Civil      Propiedad             Sin seguro
Ciclo        Límites (x $1,000)          Daños           Motorist(x $1,000)            Médico
     1                                                      
     2                    IGUAL                  IGUAL                IGUAL                       IGUAL

                     Cobertura
                  contra choque                   Amplia
Ciclo             Deducible                    Deducible
     1             
     2             

Información sobre el Conductor de Moto De New Jersey:

                            Conductores                     Fecha de
Conductor               Nombre                       Nacimiento          Género
     1                
     2                

                              Conductores               How Long          Marital
Conductor              Ocupación                Licensed            Estado
     1                
     2                

¿Es su antecedente de conducción libre de accidentes
y violaciones durante los últimos 5 años? 
¿Si dice que no, cuántos accidentes tuvieron?    ¿Cuántas violaciones? 

¿Tiene reclamaciones de pérdidas a motos o de la responsabilidad civil
en los últimos 5 años?
Descripción de las pérdidas o de serie de pérdidas:


Have you taken any safety courses in the last 5 years?

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Mercer County, Burlington County, Clark, Newark, Jersey City, Elizabeth, Rahway,
Colonia, Iselin, Avenel, Woodbridge, Port Reading, Carteret, Perth Amboy, Fords, South
Amboy, Metuchen, Plainfield, Dunellen, South Plainfield, Green Brook, Fanwood, North
Plainfield, Cranford, Scotch Plains, Westfield, Union, Millburn, Springfield,
Mountainside, Gillette, Warren, Watchung, Stirling, Millington, Middlesex, Martinsville,
Piscataway, Edison, New Brunswick, Highland Park, North Brunswick, Sayreville, East
Brunswick, Somerset, Milltown, South River, Bound Brook, Somerville, Bridgewater,
Bayonne, Linden, Roselle, Hoboken, Union City, Weehawken, West New York,
Guttenberg, Cliffside Park, Edgewater, North Bergen, Secaucus, Fairview, Ridgefield, Fort
Lee, Leonia, Palisades Park, Englewood Cliffs, Englewood, Bergenfield, Teaneck,
Paramus, Bogota, Ridgefield Park, Little Ferry, Hackensack, Maywood, Teterboro, South
Hackensack, Rochelle Park, Moonache, Lodi, Hasbrouck Heights, Saddle Brook, Garfield,
Elmwood Park, Woodridge, Carlstadt, East Rutherford, Lyndhurst, Rutherford,
Wallington, Passaic, Clifton, Paterson, Totowa, West Paterson, Little Falls, Great Notch,
North Caldwell, Cedar Grove, Verona, Montclair, Bloomfield, West Orange, Glen Ridge,
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Newark, Orange, Irvington, South Orange, Hillside, Townley, Livingston, Wayne,
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